Intake formulier Fysiotherapie

Voornaam/-letters: *

Achternaam: *

Adres: *

Postcode: *

Plaats: *

Telefoon: *

Tel. werk/mobiel:

E-mail: *

Verzekerd bij:

Verzekeringsnr:

Burger Service Nummer:

Geboortedatum:

Bent u aanvullende verzekerd? *
—Kies een optie—janee

Indien aanvullend verzekerd, geef naam aanvullende verzekering:

Voor hoeveel behandelingen/welk bedrag bent u verzekerd voor fysiotherapie volgens uw polis?

Gelieve dit veld leeg te laten.

Indien u dit jaar onder behandeling bent geweest bij een fysio-/cesar- mensendiecktherapeut, chiropracter of osteopaat en/of u heeft meer behandelingen nodig dan de verzekering vergoedt, dan zijn deze kosten voor eigen rekening.

Mocht u verhinderd zijn, geef dit dan minimaal 24 uur van te voren door aan de behandelend fysiotherapeut. Uw behandeling zal dan niet in rekening worden gebracht. Bij geen of te late afmelding wordt 75% van het tarief in rekening gebracht bij de patiënt.

U heeft alle vragen naar waarheid ingevuld en kennis genomen van bovenstaande

* = verplicht veld.